Читаем без скачивания Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

пульмоногенной артериальной гипертонии. Осуществлена попытка объяснения последней и соответствующих изменений в органах, в частности, гипертрофии левого желудочка, такими факторами, связанными бронхиальной астмой (и другими формами ХНЗЛ), как шунтирование прекапиллярных артериовенозных анастомозов со сбросом крови в левое предсердие, а следовательно, в системный кровоток, возрастание минутного объема крови, повышение вязкости крови (полицитемия), циркулярная гипоксия тканей мозга, почек, надпочечников, сердца, то есть органов, регулирующих гемодинамику и сосудистый тонус, гиперкапния и др. Правда, необходимо признать, что патогенез артериальной гипертонии менее ясен в ранних стадиях дыхательной недостаточности, когда роль перечисленных факторов не столь явная. В таком случае прибегают к понятию «содружественной гипертрофии желудочков» в ответ на легочную гипертонию и говорят о пульмоногенной гипертонии. Патогенез «содружественных» изменений в органах, характерных для гипертонической болезни и возникающих на фоне бронхиальной астмы, остается в настоящее время «малоизученным». «Сущность заключается в том, что, несмотря на длительный период изучения затронутой проблемы, наличие серьезных клинических и экспериментальных доказательств реальности существования артериальной гипертонии аллергического генеза, последняя не представлена ни одной из современных классификаций и по этой причине не имеет широкого признания в практической медицине». В связи с этим признанием необходимо отметить, что нет никаких оснований (клинических, лабораторно и инструментально диагностических) для различия патогенетических механизмов развития артериальной гипертонии при бронхиальной астме и гипертонической болезни.

Клинические наблюдения последних лет обнаруживают частое сочетание ХНЗЛ и язвенной болезни. В силу взаимно отягощающего влияния клиника указанных заболеваний при их одновременном течении приобретает особые черты, что создает дополнительные трудности при разработке и обосновании комплексной терапии. Установлено, что значительная частота сочетанного течения язвенной болезни и ХНЗЛ обусловлена склонностью больных каждым из двух указанных заболеваний к присоединению в последующем другого. Гастродуоденальные язвы у больных ХНЗЛ по своему патогенезу, клиническому течению и исходам не представляются однородными: в 5,7% случаев развивается хроническая рецидивирующая язвенная болезнь, в 2,3% образуется вторичная (симптоматическая) гастродуоденальная язва. При определении тактики лечения больных с гастродуоденальными язвами и ХНЗЛ необходимо учитывать клиническое течение и фазу процесса каждого заболевания, а также функциональное состояние желудочных желез и наличие изменений других органов и систем. Эффективным оказывается лечение, направленное на характерные для ХНЗЛ адренергические, холинергические сдвиги в микроструктурах слизистой желудка и свойственные язвенной болезни обструктивные нарушения легочной вентиляции (применение адреномиметиков и реактиваторов АХЭ), трофические нарушения и регионарную гипоксию (протективной терапии, состоящей из стимуляторов процессов регенерации и интрагастральной оксигенотерапии). Как видим, здесь лечение обосновывается наличием определенных клеточных и биохимических нарушений, сопровождающих ХНЗЛ и язвенную болезнь. Подобную терапию нельзя считать этиопатогенетически обоснованной и поэтому от нее нельзя непосредственно перейти ни к профилактике данных заболеваний, ни к принципам построения реабилитационных мероприятий.

Обратимся к другой форме ХНЗЛ – хронической пневмонии. Термин «хроническая пневмония» появился в начале XIX века и обозначал неблагоприятный исход острой пневмонии. С 20-х до 70-х годов текущего столетия наметилась тенденция объединять этим понятием все формы хронического бронхиального воспаления, не относящиеся к туберкулезному, опухолевому, профессиональному или паразитарному заболеванию. Так, И. В. Давыдовский (1964) считал необходимым объединить термином «хроническая пневмония» все хронические неспецифические легочные процессы, сопровождающиеся рецидивами воспаления легочной ткани и бронхов. Нозологическая самостоятельность хронической пневмонии, выявленная не только морфологически, но и клинико-рентгенологически и на основании функциональных разработок, была официально признанной на пленуме Правления Всесоюзного общества терапевтов. Это представление о хронической пневмонии сохранилось и до настоящего времени. Тем не менее, не только в практической медицине, но и в научных исследованиях хроническая пневмония нередко отождествляется со всей хронической неспецифической легочной патологией. Поэтому «назрела необходимость, продиктованная не только научными задачами, но и практикой здравоохранения, в подробном изучении особенностей течения, клинических проявлений и диагностики отдельных форм ХНЗЛ, что стало важнейшим условием дифференцированной терапии профилактики». В отношении к хронической пневмонии проводятся следующие коррекции ранее принятых представлений. Так, стадийность при этом заболевании не является закономерностью, поэтому не может рассматриваться определяющей и характерной чертой этого процесса (как было принято считать ранее), точно также проведенные исследования, касающиеся исхода острых пневмоний, показали, что даже при затяжном процессе, какой бы длительности он ни был, возможно полное выздоровление, следовательно, положение, по которому затяжная пневмония длительностью более 8 недель считается 1 стадией хронической пневмонии, в свете современных данных также недостаточно аргументировано, к настоящему времени получено подтверждение выводов ранних исследований о том, что хроническая пневмония этиологически и патогенетически тесно связана с перенесенной острой пневмонией и является следствием неполной резорбции при ней воспалительного экссудата, доказан локальный (не диффузный) характер хронической пневмонии и вследствие этого сравнительно малая выраженность функциональных нарушений системы дыхания и кровообращения малого круга. Авторы предлагают следующее определение хронической пневмонии: «одна из основных форм ХНЗЛ, которая является следствием неразрешившейся острой пневмонии и представляет собой хроническое, локализованное, склонное к рецидивированию воспаление инфекционной этиологии, поражающее все структурные элементы бронхолегочной системы и вследствие этого характеризующееся выраженным полиморфизом патологоанатомического субстрата и клиники».

Не касаясь подробностей дифференциальной диагностики основных форм ХНЗЛ – хронического бронхита и хронической пневмонии – выделим лишь некоторые моменты, которые приходится учитывать в психиатрической практике лечения и ведения больных с ХНЗЛ: 1) функциональные нарушения как при хроническом бронхите, так и при хронической пневмонии зачастую не соответствуют рентгенологическим и морфологическим измерениям (бывают «больше» или «меньше» предполагаемых на основании рентгенологического, эндоскопического и цитологического исследований), отсутствует прямая связь между выраженностью дыхательной и сердечной недостаточностью, предполагаемое очередное обострение может не наступить; 2) при появлении обструкции независимо от этиологических факторов, лежащих в основе хронического бронхита, он всегда носит неуклонно прогрессирующий характер и приводит к эмфиземе легких и развитию легочной и легочно-сердечной недостаточности (по аналогии с течением шизофренического процесса можно говорить о непрерывно-проггредиентном типе течения); 3) морфологическим субстратом хронической пневмонии является пневмосклероз, ведущий к более или менее выраженному рубцовому сморщиванию пораженного участка легочной ткани и сопровождающийся воспалительными изменениями в соответствующем отделе бронхиального дерева, клинически хроническая пневмония проявляется повторными обострениями воспалительного процесса в одной и той же части легкого, вентиляционные нарушения прогрессируют сравнительно медленно, но каждое обострение приближает развитие грубых функциональных расстройств легких (по той же аналогии можно говорить о шубообразном типе течения).

В связи с исследованием этиопатогенетических механизмов хронической пневмонии находится проблема затяжных пневмоний. Обращают на себя внимание следующие моменты. Установлено, что до настоящего времени заболеваемость острыми пневмониями и частота перехода их в хроническую форму остаются высокими. При этом многие авторы отмечают значительный рост затяжных пневмоний как основного источника ХНЗЛ. Не все случаи затяжной пневмонии трансформируются в ХНЗЛ. Поэтому понятен интерес исследователей к проблемам этиопатогенеза и лечения острых пневмоний затяжного течения. В отечественной литературе утвердилось мнение, что затяжная пневмония – это острая пневмония, не разрешившаяся под влиянием лечения в течение 4 недель. Выделяются различные факторы, которые обусловливают (или могут обусловить) затяжное течение пневмонии (несвоевременно начатое или неправильно проводимое лечение, особенности этиологии, локализации, клинико-морфологической картины пневмонии, наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний, вредные привычки, нарушение бронхиального дренажа, иммунитета, микроциркуляции в легких, функции внешнего дыхания, профессиональные вредности, загрязнение окружающей среды и др.). Некоторые авторы, придавая важное значение всем факторам риска в развитии затяжного течения пневмонии, особое внимание уделяют изменениям структуры бронхиального дерева, его микрофлоры, а также состоянию клеточного и гуморального иммунитета. Несмотря на пристальное внимание к затяжным пневмониям, и прежде всего к их этиопатогенетическим механизмам, и многолетние исследования в этой области, на сегодняшний день все же необходимо признать, что до сих пор нет четкого ответа на вопрос о том, когда и почему острое воспаление переходит в затяжное и принимает хроническое течение. Б) Феноменология общей психопатологии заболеваний органов дыхания.

Б) Феноменология общей психопатологии заболеваний органов дыхания

Психиатр, активно вмешиваясь в процесс лечения ХНЗЛ, когда имеют место выраженные общепсихопатологические феномены, немаловажную роль отводит именно типу течения основного соматического заболевания, а также сопутствующей болезни. Разбирая вопрос о взаимосвязи затяжной пневмонии и хронической, особый